Resumen de Caso Clínico – 02 de Julio de 2025
Ficha de Identificación:
-Nombre: EHPP
-Fecha de Nacimiento: 26 de Mayo de 1982
-Edad: 42 años
-Sexo: Masculino
-Escolaridad: Secundaria
-Ocupación: Taxista
-Tipo de interrogatorio: Directo
Antecedentes heredofamiliares:
-Abuelo paterno: Finado, previamente sano, >90 años
-Abuela paterna: Finada, previamente sana >100 años
-Abuelo materno: Finado, desconoce datos
-Abuela materna: Finada, desconoce datos
-Padre: Finado por herida por arma de fuego a los 28 años
-Madre: Viva, aparentemente sana
-Hermanos: Aparentemente sanos
-Hijos: Tres hijas aparentemente sanas
Antecedentes personales no patológicos:
Habita en casa-habitación propia de adecuado material de construcción, cuenta con todos los servicios básicos. Contacto con perros y gatos de la calle, sin mascotas propias. Su alimentación equilibrada, adecuada en cantidad y calidad. Actividad física acude a gimnasio con regularidad, jugador de futbol con regularidad, se describe cómo deportista desde su infancia. Tabaquismo suspendido hace más de 20 años. Etilismo a razón de tequila o whisky 1 vez al mes 1-2 bebidas. Niega toxicomanías.
Antecedentes personales patológicos:
Niega enfermedades crónico-degenerativas. Niega alergias. Niegas hospitalizaciones previas ni transfusión de hemoderivados. Quirúrgicos: Cirugía no especificada de rodilla derecha hace 23 años.
Padecimiento actual:
Inicia su padecimiento en julio de 2024 con cuadro caracterizado por tos seca, odinofagia, calosfríos, y mialgias. Cede mayormente la sintomatología con manejo sintomático pero posterior al cuadro gripal se percata de intolerancia al ejercicio, disnea de moderados esfuerzos y epigastralgia.
Acudió a valoración por cardiología. Se realizó rastreo ecocardiográfico con hallazgo de derrame pericárdico; se realizaron estudios paraclínicos (anexados en siguiente apartado) y se inició manejo con prednisona, ibuprofeno y colchicina presentando mejoría total del cuadro clínico suspendiendo ya todo manejo en septiembre.
En diciembre realiza viaje fuera del estado con su familiar, presentando durante el viaje nuevamente cuadro caracterizado por tos seca, calosfríos, odinofagia, mialgias y diaforesis. Desde entonces con tos seca ocasional, disfagia leve a sólidos, plenitud posprandial, disnea progresiva, ortopnea, edema de miembros inferiores, y ascitis.
Exploración física:
TA 130/95 mmHg / FC 93 lpm / FR 18 rpm / Peso 105.8 kg
Ingresa por su propio pie a consultorio. Edad aparente similar a la cronológica. Alerta, orientado, tranquilo y cooperador, Sin palidez de tegumentos. Cuello sin nódulo tiroideo palpable, ni adenomegalias, sin soplo carotídeo o ingurgitación yugular. Precordio rítmico, sin roce pericárdico, sin soplos. Campos pulmonares hipoaireados en bases, sin estertores o sibilancias. Abdomen globoso, tenso, con signo de ola positivo y matidez cambiante. Edema de miembros inferiores con fóvea.
Paraclínicos:
Laboratorios Julio/2024
Tomografía computada de tórax: 07 de Febrero de 2025
Se realizaron cortes axiales del tórax en fase simple desde los vértices pulmonares hasta el borde hepático inferior, observándose los siguientes hallazgos:
A nivel de cuello se observan los espacios simétricos, sin evidencia de adenomegalias; glándula tiroides de tamaño, morfología y densidad normal.
El corazón se muestra de tamaño, eje y situación normal, sin crecimiento de sus cavidades. El pericardio muestra ligero engrosamiento de su pared y aumento de la cantidad del líquido. La aorta muestra adecuado grosor y trayecto, el resto de las estructuras que forman el mediastino, así como la tráquea y bronquios principales son normales. Sin evidencia de adenomegalias mediastinales.
Tórax simétrico, el parénquima pulmonar muestra disminución de la expansión pulmonar bilateral de predominio derecho a expensas de derrame pleural y atelectasia de los lóbulos inferiores.
Las estructuras óseas demuestran adecuada densidad y continuidad.
En lo valorable del abdomen se observa líquido libre.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
-Engrosamiento y derrame pericárdico.
-Derrame pleural y atelectasia de ambos lóbulos inferiores.
-Líquido libre abdominal.